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宜城市醫(yī)療保障局開展第三方商業(yè)保險公司經(jīng)辦業(yè)務座談會

發(fā)布時間:2025-01-25 來源:楚都宜城網(wǎng)
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本網(wǎng)訊通訊員解永春報道:1月23日,宜城市醫(yī)療保障局對第三方商業(yè)保險公司承保經(jīng)辦的基本醫(yī)療保險業(yè)務進行年底工作總結(jié)座談,針對業(yè)務經(jīng)辦中存在的服務質(zhì)量、理賠周期、監(jiān)管盲區(qū)、群眾咨詢求助等多方面問題自查自糾,采取“多措并舉”有效推進第三方承保公司提升經(jīng)辦服務綜合水平,提高參保群眾的獲得感、幸福感。
據(jù)了解,宜城市醫(yī)療保障局對全市5家合署辦公的第三方商業(yè)保險公司2024年以來的門診慢特病、大病保險等業(yè)務存在的問題和不足進行了全面摸排,整理歸檔,自查自糾。座談會上對這些問題進行逐一分析,采取量化管理,從規(guī)范制度、優(yōu)化流程、人員配備、資料審核錄入、限時理賠、資料歸檔等方面來提高經(jīng)辦服務質(zhì)量。
會議要求,按照招標服務協(xié)議履行服務事項,明確經(jīng)辦人員職能分工,進一步提升醫(yī)保窗口理賠員工素養(yǎng),由專人負責資料受理、系統(tǒng)錄入、審核結(jié)算、理賠報銷,對資料不全的,要一次性告知。按照經(jīng)辦服務時限在15個工作日內(nèi),將報銷費用及時撥付給患者本人,特殊情況需調(diào)查取證的賠案,最長不超過30個工作日,并以電話等形式及時告知申報人。要求第三方承保公司積極參與日常業(yè)務的監(jiān)管,充分發(fā)揮第三方承保公司服務網(wǎng)點遍布全國的優(yōu)勢,提高服務時效性,探索建立跨區(qū)域醫(yī)保管理協(xié)作機制,實現(xiàn)全流程、無縫隙公共服務和基金監(jiān)管。
會上,對考核第三方承保公司的業(yè)務經(jīng)辦服務、理賠結(jié)算管理、醫(yī)療風險管控、政策普及宣傳做重點強調(diào)。要合理調(diào)整質(zhì)量保證金,將基金總額的10%保費作為考核質(zhì)保金,并與考核結(jié)果進行掛鉤撥付。針對患者報銷“堵點”問題,要求召開三方答疑座談會,現(xiàn)場予以解答,引導參保者正確選擇報銷路徑,并廣泛征詢代表意見。
據(jù)統(tǒng)計,2024年度12345政府服務熱線平臺第三方承保理賠咨詢救助數(shù)量共計25件,而2023年達到了38件,同期比較下降65.7%,醫(yī)療保障服務質(zhì)量明顯提高。宜城市醫(yī)療保障局將繼續(xù)用實際行動,確確實實來解決參保群眾的急難愁盼問題,規(guī)范和加強與商業(yè)保險機構(gòu)、社會組織的合作,完善激勵約束機制,共同探索建立共建共治共享的醫(yī)保治理格局,讓參保群眾真正享受到醫(yī)保報銷的便利。
(編輯:李夢竹  編審:陳澄) 

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